2020年7月1日，商城县人民政府办公室印发了《商城县紧密型医共体城乡居民基本医疗保险住院统筹基金总额预算管理实施办法》，若是大家有关于商城县紧密型医共体城乡居民基本医疗保险住院统筹基金总额预算管理实施办法有不了解的地方，不妨可咨询商城县农村产权交易中心、信阳市产权交易中心、河南省产权交易中心。《商城县紧密型医共体城乡居民基本医疗保险住院统筹基金总额预算管理实施办法》全文如下：

各乡、镇人民政府，各管理处、办事处，县直相关单位：

《商城县紧密型医共体城乡居民基本医疗保险住院统筹基金总额预算管理实施办法》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2020年6月17日

商城县紧密型医共体城乡居民基本医疗保险住院统筹基金总额预算管理实施办法

为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，健全医保支付机制和利益调控机制，明晰相关部门职责，根据《河南省人民政府办公厅关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（豫政办〔2020〕9号）、《中共商城县委办公室商城县人民政府办公室关于印发<商城县全面推进县域紧密型医共体建设的实施方案（试行）>的通知》（商办〔2019〕44号）、《信阳市医疗保障局信阳市财政局关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的实施意见》（信医保〔2019〕35号）等文件精神，结合我县实际，特制定本实施办法。

一、指导思想

深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持“以人民为中心”理念，落实县委、县政府“健康商城”战略部署，按照“三医联动”的要求，全面启动我县“医共体”医保支付方式改革，实施基本医疗保险基金总额预算管理，建立总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，改进住院医疗服务付费，促进县域“医共体”供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险，维护医保制度可持续稳健运行。

二、总体要求

对县域紧密型医共体（以下称县医健集团）城乡居民基本医疗保险住院统筹基金总额预算管理实行预算包干，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和“包干使用、结余留用、超支不补”的激励约束机制，实行年初预算、按月预付、年终结算。基金结余部分由县医健集团根据考评情况进行调配使用。

三、监管办法

（一）实行预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以当年城乡居民基本医疗保险统筹基金收入总额为基数，预留大病保险基金、门诊统筹基金、风险调剂金、门诊重特大疾病和慢性疾病统筹基金后，确定县医健集团年住院统筹基金包干预算额度，并由县医疗保障局根据实际情况测定县域外就医住院医疗费用支出的医保基金总额预算数；根据《商城县城乡居民基本医疗保险住院费用总额预付实施方案》（商政办〔2017〕63号）要求，结合定点医疗机构的实际和年度考核情况，测定县医健集团各定点成员单位住院医疗费用支出的医保基金总额预算数。定点医疗机构要严格遵循“包干使用、结余留用、超支不补”的激励约束机制，做好年度、月度使用计划，并不得因基金包干使用而过度医疗、套取骗取医保基金等，更不得推诿病人和拒绝补偿。

（二）加强内部管理。充分发挥县医健集团管理职能，积极利用资源优势、技术优势和人才优势，提高服务能力，加强对成员单位的基金监管，切实维护基金安全、提高基金使用质量。要在总额控制的基础上，认真执行医保部门制定的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，积极实施按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。

（三）强化转诊审核。由县医疗保障局城乡居民医疗保险中心与县医健集团按1:1比例抽调熟悉医保政策、精通医保业务人员组成工作专班，具体负责县内审核和县域外转诊审核工作。要严格落实基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗制度，确需到县域外就诊的，必须持县医健集团牵头单位指定医保医师出具的转诊证明，方可予以医保报销，对擅自办理县外就诊手续的，严格按有关规定执行，情节严重的按欺诈骗保予以处理。力争县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，确保居民医药费用负担得到合理控制，医保基金得到合理利用。

四、保障措施

（一）加强部门联动，提升基金监管成效。建立医保基金监管协调会商机制，由县医疗保障局、县财政局、县医健集团牵头单位的分管领导、具体经办负责人组成协调会商小组，实行部门联动。建立部门联席会议制度，定期不定期召开联席会议，通报医保基金管理工作（定期例会每季度召开一次，不定期例会根据实际需要适时召开），专题研究医保基金管理突出问题，提出管理措施和问题解决意见，对基金运行状况及监管中发现的突出重大问题，明确核查事项、核查部门、核查时限，及时查处违规违法行为，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。在基金监管过程中追回的违规医保基金交由县医健集团管理。

（二）强化考核奖惩，提升医疗服务质量。建立“医保监管+医政监督”联合考核机制，完善考核评价制度。年终，县医疗保障局、县财政局和县医健集团牵头单位要联合对各定点机构医保基金使用情况进行考核，县医疗保障局负责将医疗机构次均住院费用及增长率、人次人头比、个人负担比、参保人员满意度和投诉举报情况、基层定点医疗机构承担的城乡居民参保率等纳入医保指标考核体系；医健集团牵头单位负责将临床需要、合理诊治，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，强化内部专业化、精细化管理，将合理用药、合理检查等纳入医疗质量指标考核体系。考核结果报县紧密型医共体监督委员会，并与质量保证金返还、结余留用基金的分配使用、医保费用年度结算、次年预算额度确定等挂钩。

住院统筹基金每月按月均预算额度的80%（预留20%，含服务质量保证金），由县医疗保障局城乡居民医疗保险中心拨付至县医健集团各成员单位，保障医疗机构正常运行。按月预留20%部分，其中10%作为县医疗保障局对县医健集团各成员单位考核结果运用，10%作为县医健集团牵头单位对各成员单位考核结果运用。确保医保基金的管理水平和医疗服务质量得到提升。